相 談 窓 口 受 付 票

記入日 20 年 月 日

1．相談者の氏名※ ☐男性／☐女性 年齢 才
2．被害者との関係性※ ☐1.本人 ☐2.本人以外[具体的に ]
3．相談者の電話番号
4．相談者のメールアドレス※
5．被害を受けた者の氏名（所属等）※
6．行為者（加害の疑いがある者）の氏名（競技、所属等）※
7．被害概要※ 該当区分： ☐1.暴力 ☐2.セクシュアル・ハラスメント ☐3.パワーハラスメント ☐4.差別 ☐5.ドーピング等薬物乱用 ☐6.その他 ［ ］
8．個人情報の取扱に関する被害者の同意について 団体や行為者、関係者等に対する開示の可否又は開示可能部分等の範囲。
9．備考・要求内容

※印は必ずご記入ください